ОБЛАСТНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ "КОМПЛЕКСНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАСТОРЕНСКОГО РАЙОНА КУРСКОЙ ОБЛАСТИ"
Заявление о предоставлении социальных услуг
Комитет социального обеспечения,
материнства и детства Курской области
от __________________________________________,
(фамилия, имя, отчествогражданина)
____________________, _______________________,
дата рождения, СНИЛС гражданина
____________________________________________
____________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________
____________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
___________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в формах социального обслуживания на дому, оказываемые ОБУСО «КЦСОН Касторенского района».
Нуждаюсь в социальных услугах:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(указать желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизни гражданина)
Условия проживания и состав семьи:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сведения о доходах, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)социальных услуг:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг:_________________________.
(согласен/ не согласен)
___________________ ___________________________ «_____»______________________г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)
 Заявление | 16 Кб |
