Заявление о предоставлении социальных услуг

 

                                                                                                                 Комитет социального обеспечения,

                                                                                                         материнства и детства Курской области

                                                                                    от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчествогражданина)

                                           ____________________, _______________________,

дата рождения,                               СНИЛС гражданина 

____________________________________________

____________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________

____________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

___________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

 

Заявление

 о предоставлении социальных услуг

 

      Прошу предоставить мне социальные услуги в формах социального обслуживания на дому, оказываемые ОБУСО «КЦСОН Касторенского района».

     Нуждаюсь в социальных услугах:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(указать желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

 

        В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

          (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизни гражданина)

Условия проживания и состав семьи:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          Сведения о доходах, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)социальных услуг:_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

          Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

           На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

№152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг:_________________________.

(согласен/ не согласен)

 

___________________    ___________________________                «_____»______________________г.

(подпись)                                                 (Ф.И.О.)                                                                  (дата заполнения заявления)

Скачать файлы
Скачать этот файл (1.docx)Заявление16 Кб

Печать